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何謂大��？如何報銷？錢從哪來？——三問北京大病保險“上不封頂”

北京市醫(yī)改辦1月2日發(fā)布《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》，通過“二次報銷、上不封頂”，提高重特大疾病保障水平，減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。這一政策能否防止家庭因重大疾病而“破產(chǎn)”？

何謂大��？何人可享？

“因病致貧、返貧”是當前人們最關(guān)心、最現(xiàn)實的就醫(yī)問題之一。記者在醫(yī)院采訪時，有患者表示：“有時候住院一次，可能花去一年積攢的收入。如果是一個大病，那后果將更為嚴重，可能耗光半輩子積蓄，更有可能欠下大筆債務(wù)。”

提到北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法，很多人的第一個疑問就是“什么樣的病算是大病”？北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳說，北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個人花費界定的。

目前，北京市醫(yī)療保障有三大類，一類是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，一類是以“一老一小”和無業(yè)居民為主體的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，還有一類是以農(nóng)民為主體的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。大病保險保障的是后兩類。因為，一方面職工醫(yī)保的報銷比例和封頂線都比較高，另一方面多數(shù)“因病致貧”發(fā)生在老人、兒童和農(nóng)民等群體，所以北京市大病保險主要是解決這些人的困難。北京市財政局副巡視員師淑英介紹，目前北京市城鄉(xiāng)居民參保（參合）人員的總數(shù)約為414萬。

根據(jù)規(guī)定，凡是參加北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，在北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，城鎮(zhèn)居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付超過上一年度北京市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的費用，農(nóng)村居民在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付超過上一年度北京市農(nóng)村居民年人均純收入的高額費用，納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。

如何報銷？能報銷多少？

韓曉芳說：“北京市大病保險實行一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次，2013年度發(fā)生的醫(yī)療費用符合北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法的，今年就可以進行報銷了，而且上不封頂，盡可能減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。”

北京市城鄉(xiāng)居民大病保險實行“分段計算、累加支付”。凡是參加北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，在北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的（符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用）“起付金額”以上、5萬元（含）以內(nèi)的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%.

2013年北京市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入和北京市農(nóng)村居民年人均純收入的數(shù)據(jù)還未公布，所以具體報銷工作暫未開始。假設(shè)北京一位農(nóng)村老人參加了新農(nóng)合，2013年他住院總共花費了20萬元，其中符合新農(nóng)合報銷范圍的費用為16萬元。按照北京市新農(nóng)合報銷比例，假設(shè)給其報銷了16萬元中的60%，也就是報銷9.6萬元，自己需支付6.4萬元。

記者在北京腫瘤醫(yī)院采訪時，一些患者提出，有很多費用在醫(yī)保報銷范圍之外，比如很多效果較好的抗癌藥都是自費藥，這才是導(dǎo)致“看病致貧”的重要原因。北京市醫(yī)改辦表示，北京市大病保險只能報銷醫(yī)保目錄內(nèi)的項目，主要是為了保障基本醫(yī)療。如果仍有困難，民政部門的醫(yī)療救助制度還可以提供幫助。將來隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)保報銷范圍擴大，大病保險的范圍也會隨之擴大。

錢從哪來？如何用好“救命錢”？

建立大病保險，錢從哪里來呢？北京市城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，由北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥；農(nóng)村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由北京市各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用。

韓曉芳介紹，2014年北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人均籌資標準將由2013年的680元，統(tǒng)一提高到1000元，按5%的標準劃撥大病保險資金，則大病保險人均籌資標準為50元，無需居民再額外支付。

醫(yī)改專家提出，大病保險推出后，尤其要加強對醫(yī)療費用的監(jiān)管，要注意防止“過度用藥、過度檢查”等，否則會使對大病保險的投入成為無底洞。醫(yī)保政策一方面需要提高保障水平，另一方面保障水平提高后客觀上也可能刺激需求，甚至有患者、醫(yī)療機構(gòu)“騙保”，帶來醫(yī)�；�金支出加大的現(xiàn)象。

北京市政府有關(guān)方面表示，北京市試點大病保險后，也要加強對醫(yī)保基金的管理，更精細化地對醫(yī)院醫(yī)療行為進行管控，守好老百姓“救命錢”，嚴格控制不該發(fā)生的費用。

（原標題：媒體三問北京大病保險：大病按居民個人花費界定）